راه تشخیص بیماری سلیاک

راه تشخیص بیماری سلیاک

بیماری سلیاک در حقیقت یک نوع بیماری خود ایمنی است که معمولا علائم گاسترواینتستینال (گوارشی) دارد.

علائم بیماری سلیاک

علائم این بیماری می تواند می تواند به صورت اسهال، درد شکم، نفخ شکم، نفخ معده و … بروز پیدا کند. البته ممکن است یک سری علائم دیگر که غیر گوارشی باشند نیز وجود داشته باشد.

گلوتن

از جمله اینکه در پوست شخص مبتلا به سلیاک، درماتیت هرپتیفورمیس (ورم پوستی خارش دار با تاول) نیز مشاهده و به صورت مزمن، احساس ضعف پدید آید.

از جمله دیگر علائم سلیاک می توان به درد در مفاصل و یا درد آرتریت اشاره کرد.

میگرن، فقر آهن و کمبود ویتامین های مختلف، از جمله دیگر مشکلاتی هستند که به عنوان علائم بیماری سلیاک ممکن است مشاهده شوند.

ناگفته نماند که ممکن است در بین مبتلایان، بیماری های دیگری مانند ADHD (اختلاق کم توجهی –بیش فعالی)، پوکی استخوان و حتی ناباورری هم همراه سلیاک دیده بشود.

انواع سلیاک

سلیاک را معمولا به دو بخش  تقسیم می کنیم. دسته اول کلاسیک هستند که معمولا کمتر اتفاق می افتند و علائم گاسترواینتستینال رادارند. نوع دوم غیرکلاسیک که علائم خارج از گاسترواینتستینال ندارند ولی درگیری گوارشی جدی ایجاد نمی کنند.

تفسیر آزمایش سلیاک

تست سلیاک را بر این اساس انجام می دهیم:

ابتدا باید یک سری از تست های سرولوژی آنها مثبت و آنتی بادی آن ها از نوع IgA  باشد. زیرا معمولا در روده های انسان این IgA است که ترشح می شود. این آنتی بادی بر علیه سه پروتئین خاص، ترانس گلوتامیتاز، گلیادین و اندومیزیال به صورت عمل می کند بر علیه این سه پروتئین باید IgA  وجود داشته باشد.

وجود این آنتی بادی های برای  تشخیص سلیاک لازم است،  ولی کافی نیست.

دوم آن که باید نمونه بیوپسی که از روده کوچک گرفته می شود، باید ببینیم که آیا ویلوس هایی در حال از بین رفتن هستند یا خیر؛ البته کار ساده ای نیست و هنوز در ایران، به طور کامل جا نیفتاده است.

در مرحله سوم، آزمایش HLA انجام می شود. تحت این آزمایش، باید مشخص شود که  هاپلوتیپ DQ2  و DQ8 وجود دارد.

HLAاصولا دو زنجیره پروتئینی تولید می کند به نام های آلفا و بتا که این دو با هم ترکیب می شوند و پروتئین HLA را تولید می کنند.

دو لوکوس ژنتیکی وجود دارد که HLA DQ1 و HLdqb1 نامیده می شوند. که یکی از این ها، با زنجیره آلفا در ارتباط است و دیگری با زنجیره بتا

این دو در حقیقت می توانند واریانت های بسیار متنوع داشته باشند، اما برخی از آن ها بسیار شایع هستند. آن هایی که شایع هستند را هاپلوتایپ می نامیم. تجربه ثابت کرده است که هاپلوتایپ DQ2 و هاپلوتایپ DQ8 ارتباط مستقیمی با بیماری سلیاک دارند. بعضی از آنها واریانت های مختلفی می توانند داشته باشند که برخی از آنها شایع تر است شایع بودن و وابسته به جمعیت بودن اینها را هاپلوتایپ می گویند.

به این معنی که برای تشخیص ابتلا به بیماری سلیاک وجود DQ2 و یا DQ8 لازم است ولی کافی نیست.

بیشتر بخوانید: تست سلامت فردی با علم ژنتیک

درمان سلیاک

برای درمان، شخص مبتلا باید در کل زندگی رژیم بدون گلوتن را داشته باشد. باید مکمل های آهن، زینک، فولیک اسید، کلسیم و ویتامین های محلول در چربی باید مصرف شود.

ممکن است برای فردی رژیم بدون گلوتن استفاده شود اما پاسخ درمان لازم، دریافت نشود. که این مورد نیز دو حالت دارد یا از ابتدا اصلا پاسخ نمی دهد و تاثیری ندارد و یا ابتدا تاثیرگذار است و بعد مدتی مجددا عود می کند.

یکی از راه های درمانی سلیاک همانطور که گفته شد، استفاده از رژیم غذایی گلتون فری است و که ممکن است پاسخ از آن نگیریم. گاهی نیز باید یک فول ریکاوری انجام شود و سپس وارد فاز عود شود که ما آن را ثانویه می گوییم.

در نوع ثانویه می تواند با لنفوسیت هایی که داخل اپیتلیال وجود دارند که به آن ها اینتراپیتلیال لینفوسایت می گوییم که خصوصیات خاصی دارند. مثلا آن که می توانند آنتی ژن های شان را از دست بدهند.

علائم تشخیص بالینی و علمی سلیاک

سلیاک ممکن است پس از بیست سال علائمش را بروز بدهد. یعنی این که ما فردی را مورد بررسی قرار دهیم و بفهمیم HLA را دارد ولی هیچکدام از علائم آن را بروز ندهد. یعنی آن که علائم را بعدها بروز بدهد.به این معنی که فردی از خانوده ای آمده باشد که یا سلیاک خاموش دارند و یا سلیاکی که بعدها بروز پیدا خواهد کرد.

سلیاک خاموش به این معنی است که علائم هنوز بروز پیدا نکرده است ولی آزمایشات پاتولوژی روده کوچک آن فرد نشان می دهد ویلی ها آسیب دیده اند و تا حدودی آتروفی دارند.

سلیاک با بروز دیرهنگام یا نوعی که هنوز علائمش را بروز نداده است، در پاتولوژی شان هم نکته خاصی را بروز نمی دهند ویلوس ها نرمال است و نتایج HLA typing ما را به سمتی برده است که احتمال زیادی بدهیم که این افراد بعدها با بیماری درگیر شوند.

ناگفته نماند که اگر فردی هاپلوتایپ DQ2 داشته باشد لزوما نشانه بیمار بودن او نیست؛ چرا که بیست تا سی درصد مردم نرمال هم این را دارند. در مورد DQ8 هم این موضوع صدق می کند. در بین حدود ده درصد مردم نرمال نیز می توان DQ8 را دید.

معمولا انسان ها دو شاخصه ژنی را دریافت می کنند. یکی از پدر و یک هم ازمادر.

اگر بر فرض مثال چیزاهایی که دریافت می کنیم اگر هاپلوتیپ DQ2 باشد معمولا نود درصد کسانی که سلیاک دارند هر دو ژنی که هم از پدر و هم از مادر دریافت می کنند DQ2  دارند.  پنج درصد افراد یک ژن DQ2 و یک چیز دیگر را دارند. پنج درصد دیگر هم DQ8 را دارند و یک چیز دیگر.

اینکه ما بیاییم به طور تصادفی افراد را مورد سنجش HLA typing قرار دهیم تا ببینیم که DQ2 و یا DQ8 دارد، نمی تواند مبنای دقیقی برای اطمینان یافتن از ابتلای وی به سلیاک باشد.

HLA typing ها زمانی ارزش دارند که در ابتدا زمینه خانوادگی این بیماری وجود داشته باشد و سلیاک در میان دیگر افراد خانواده تشخیص داده شده باشد، سپس HLA typing را به جهت پی بردن به وجود اینکه چه افراد دیگری از اعضای آن خانواده در معرض HLA typing  قرار دارند.

فرض کنید فردی در خانواده وجود دارد که سلیاکش قطعی شده است. خب بهترین کار این است که مورد بررسی ژنتیکی قرار بگیرد و توالی یابی شود.

ابتدا فرد مبتلا را مورد توالی یابی قرار می دهیم، سپس سایر افراد خانواده را مورد توالی قرار می دهیم تا ببینیم، همان هاپلوتایپ را به ارث برده اند یا نه

اگر همان هاپلوتایپ را به ارث برده باشند، به احتمال قوی آن ها نیز در گیر بیماری هستند.

نوع یک که پرایمری است به درمان گلتون فری معمولا پاسخ نمی دهد. به همین علت باید حتما برای آن ها درمان کورتیکواستروئید نظر می گیرند. معمولا داروهایی که استفاده می شود، بودزوناید و پردنیزولون است. تاثیر درمانی بودزوناید بیشتر است اما در کشور ما پردنیزولون بیشتر در دسترس می باشد.

اما در مورد نوع دوم، چون با لنفوم سلول T در ارتباط است حتما کنار گذاشته شود، چرا که باید در مورد او آزمایشاتی انجام شود تا مطمئن شویم با برخی از بدخیمی ها درگیر نیست.

اصولا بیماری سلیاک، یک بیماری مولتی فکتوریال است. یعنی چندین عامل در ابتلای به آن دخیل هستند.

یعنی هم عوامل ژنتیکی در ابتلای به آن تاثیرگذار است و هم محیط. به این مفهوم که ممکن است فرد زمینه ژنتیکی را داشته باشد، اما برای بروز بیماری زمینه ژنتیکی به تنهایی کافی نباشد و عوامل محیطی باعث شوند که مشکل ژنتیکی باعث بروز سلیاک شوند. مثلا استرس یا عامل ویروسی باعث شروع شدن بیماری شوند. به این معنی که به ارث بردن بیماری لزوما منجر به ابتلای به آن، نخواهد شد.

زمانی که به طور قطعی ابتلای یک فرد به بیماری سلیاک تشخیص داده شود، او را مورد آزمایش HLAtyping قرار می دهند تا مشخص شود که کدام هاپلوتیپ را به ارث برده است.

ممکن است هاپلوتیپ معروفی را به ارث نبرده باشد، و در این صورت ما خیلی نمی توانیم در موردش اظهارنظر کنیم.

چون نمی دانیم واریانت ژنتیکی او بیماری زا هست یا نیست. هزاران واریانت مختلف وجود دارد. معمولا آدم ها هاپلوتیپ خاصی را به ارث می برند.

اگر فردی یک ژن DQ8  را از یکی از والدینش و یک ژن DQ2 را از یکی دیگر از والدینش (پدر یا مادر) به ارث ببرد احتمال آن که با سلیاک مبتلا شود یک به هفت است. اما این درصد برای مردم عادی یک به صد است.

اگر فردی هر دو HLA  ای که به ارث برده باشد از پدر و مادرش، DQ2 باشد احتمال ابتلایش یک به ده است.

اگر هر دو HLA  ای که به ارث برده باشد، DQ8  باشد احتمال مبتلا شدنش به سلیاک یک به دوازده است.

فرض کنیم که فردی هاپلوتیپ DQ2 و یا هاپلوتیپ DQ8 را داشته باشد. باید افراد درجه خانواده را مورد بررسی قرار دهیم. چون افراد درجه دو مجذور دیگران با این بیماری درگیر می شوند.

افراد درجه سه نیز کلا ارث برنده محسوب نمی شوند. مثلا احتمال ابتلای پسر عموی یک فرد مبتلا به سلیاک، در حد افراد عادی است و اهمیت کلینیکی ندارند.

اما اگر فردی پدر یا مادرش با این بیماری درگیر باشند، احتمال ابتلای آن حدود پانزده درصد است. اگر عمه، دایی خاله و دیگر خویشاوند درجه دو، مبتلا باشند، درصد احتمال ابتلای او مجذور عدد پانزده درصد است.

نکاتی مهم در رابطه با تشخیص افتراقی سلیاک

اول این که گاستریت ناشی از هلیکوباکتر، ممکن است درصدی از آن افتراقی باشد. این ها بنابراین ممکن است کنار گذاشته شوند. موارد مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر (ابتلا به اسهال و یبوست بر اثر استرس)، نیست باید کنار گذاشته شوند. افرادی که مشکلات روده ای شان ربطی به ساختار روده شان ندارد.